APASL新版丙肝指南:IL28B地位被肯定 2012/2/24来自亚太肝病学会第22届年会的消息:2012版APASL-HCV感染管理策略共识不久也即将在《Hepatology International》杂志上发表,Omata教授担任第一作者,我国魏来教授也参与了指南的编写。以下一些观点是新版指南的一些更新要点。IL28B的地位得到了明确①IL28B位点的SNP,rs12979860CC基因型是HCV自发清除的有力决定因素。②急性丙肝可观察8~16周,等待自发清除,特别是有症状的患者(II-1)。但携带不利IL28B基因表型者可在12周前即开始治疗,因为自发清除可能性很低。③由于IL28B的因素,亚洲基因1型患者用三联治疗,大部分患者将只需要6个月的治疗。有关ALT水平的考虑①慢性HCV感染中,血清ALT升高提示进行性肝损害。但ALT水平正常不能排除显著肝脏疾病。未治疗患者纤维化进展率为0.10~0.13U/年。②一般定义的ALT正常患者中包括了大量有肝纤维化的患者。ALT正常的丙肝患者的应答率与ALT升高者相似,应考虑治疗。慢性HCV感染①SVR应是抗HCV治疗的目标,ALT和组织学应答只能作为二线评估,尽管ALT正常和组织学改善可能也能改变其自然史和临床预后。②基因1型HCV感染:推荐用PEG-IFN和利巴韦林治疗48周。治疗4周时获得RVR者,若基线HCV-RNA小于400000IU/mL,可在24周停药。获得pEVR、24周时HCV-RNA阴性者,可延长疗程至72周。③既往用传统IFN或PEG-IFN单药治疗无应答或复发者,可用PEG-IFN联合利巴韦林再治疗,特别是有显著纤维化或肝硬化者。④代偿期肝硬化患者需接受抗病毒治疗。综上所述,本届APASL除为大家带来新版乙肝指南外,还发布了APASL新版丙肝指南的要点,其中指出“IL28B的地位得到了明确”,并因IL28B的应用,可以使亚洲丙型肝炎患者在未来接受三联治疗时,仅需6个月疗程。原文链接:国际肝病
作者北京大学人民医院北京大学肝病研究所魏来魏来教授第64届美国肝病研究协会(AASLD)年会于2013年11月1-5日在美国华盛顿举行。本文介绍几个最具突破性的研究以及与我国丙型肝炎感染现状相关的重要报告,与同道共享。全球肝癌和肝硬化死亡人数有所增加HCV感染是美国和西欧肝癌和肝硬化患者死亡的主要原因。在2013AASLD年会上,世界卫生组织(WHO)区域参考实验室的研究人员对2010年的全球疾病负担进行综述。WHO的研究人员分析了全球疾病负担2010年(GlobalBurdenofDiseaseStudy2010,GBD2010)国家和地区死亡数据库的数据资料,结果发现,在全世界范围内,估计75万人死于肝癌,100万人死于肝硬化。因乙型肝炎病毒感染死于肝癌和肝硬化的患者分别占其中的45%和30%;因酒精性肝病死于肝癌和肝硬化的患者均占25%。丙型肝炎病毒(HCV)感染是美国(40%和41%)和西欧地区(36%和40%)肝癌和肝硬化患者死亡的主要原因;乙型肝炎病毒感染则是中国(54%和46%)和印度(48%和35%)肝癌和肝硬化患者死亡的主要原因。在澳大利亚,乙型肝炎病毒感染是肝癌患者死亡的主要原因(41%),酒精性肝病是肝硬化患者死亡的主要原因(33%)。特异性直接抗HCV方案的SVR超过85%基因1b型是在中国HCV流行的主要基因型。2013AASLD年会上发布了两项引人注目的,针对基因1b型的无干扰素、无利巴韦林方案的临床研究。一项是针对日本基因1b型感染患者,评价daclatasvir(DCV)联合asunaprevir(ASV)安全性和有效性的开放、平行Ⅲ期临床研究。另一项为PEARL-I研究。前者针对日本基因1b型感染患者,评价了DCV联合ASV安全性和有效性。研究共入组222例患者,其中135例为干扰素不耐受(35例)或不适合干扰素治疗(100例)的HCV患者,87例为既往治疗无应答的患者(无效应答48例,部分应答36例,不确定3例)。所有患者均接受DCV(60mg,每日1次)联合ASV(100mg,每日2次),总疗程24周,主要终点为持续病毒学应答率(SVR24)。结果为,总的SVR12为85.6%,其中干扰素不耐受或不适合干扰素组为88.9%(120例/135例),既往治疗无应答组为80.5%(70例/87例)。基线的性别、年龄、HCVRNA载量、白介素(IL)28B基因型或是否有肝硬化对SVR12均无显著影响。研究期间,无患者死亡。每组均有约13%的受试者停止治疗,引起停药的最常见不良事件为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)增高(10例/11例,91%),80%的早期停药患者仍然达到SVR。有1例患者因重症肌无力停药。此外,患者严重不良事件发生率低,为6%。目前,尽管只有SVR12的研究结果,但也可见患者对该治疗的耐受性良好,并未出现不可预见的不良事件,SVR12显示出良好的应用前景,特别是对于既往无应答的患者。PEARL-I研究评价了ABT-450/r[HCV蛋白酶抑制剂以及利托那韦(ritonavir)100mg冲击]联合ABT-267(HCVNS5A抑制剂)在基因1b型感染患者的安全性和有效性。入组患者包括42例初治患者和40例既往无效应答患者(无肝硬化),所有受试者接受ABT-450/r(150/100mg,qd)以及ABT-267(25mg,qd),总疗程仅为12周。至报告时,SVR4(治疗结束时以及治疗结束后4周HCVRNA<25IU/ml)在初治组和既往无效应答组分别为100%(39例/39例)和87.9%(29例/33例)。没有患者因不良事件和实验室指标异常而停止治疗,有2例患者曾中断治疗,1例出现ALT、AST和胆红素增高。研究者认为,这与研究药物有关,中断治疗后上述指标改善。患者对该联合治疗方案的耐受性良好,87%以上的基因1b型感染初治患者和既往无效应答患者可以获得SVR4。当然,该方案的疗效还需要更大样本和更长期随访研究的验证。直接抗HCV药物在特殊人群中的应用肝硬化患者一项2期研究观察了基因1型丙肝患者接受固定剂量sofosbuvir(SOF)和ledipasvir(LDV,NS5A抑制剂)联合利巴韦林12周疗效。研究纳入100例患者,60例无肝硬化的初治基因1型患者,40例患者既往接受蛋白酶抑制剂治疗但未获得SVR(50%为代偿性肝硬化)。结果为,无肝硬化初治组的SVR4达到100%,既往蛋白酶治疗失败组的SVR4达到95%,SVR12在不同组分别为95%和100%。研究期间,患者对药物的耐受性良好,仅1例患者发生早期停止治疗,未出现严重不良事件。很少有患者出现3~4级的实验室检查结果异常。该研究结果还须3期研究证实。肝移植患者对于因慢性丙型肝炎导致终末期肝病而肝移植的患者,既往主要依靠在移植前接受以干扰素为基础的抗病毒治疗,来预防移植后的再感染。但是,患者往往对治疗的耐受性较差,仅有少数患者有效。在今年年会上,有学者报告了以直接抗病毒药物预防肝移植后的再感染的研究进展。其中一项2期、开放、全球多中心的研究,予以因肝细胞癌(HCC)等待肝移植的患者在肝移植前口服SOF和利巴韦林,61例患者包括了各种基因型,所有患者都符合米兰标准,肝脏功能处于代偿状态(CTP≤7),主要研究终点为在移植前末次检测HCVRNA<25IU/ml的患者中,在移植后12周保持HCVRNA<25IU/ml(SVR12)。移植后的免疫抑制剂为他克莫司联合泼尼松龙,或者他克莫司联合霉酚酸酯。至大会报告时,已有40例患者接受肝移植,其中37例HCVRNA<25IU/ml。有3例移植前末次检测HCVRNA>25IU/ml,其中1例在治疗过程中突破该值,2例患者移植后复发。在37例患者中有1例因接受HCV阳性的供肝而未被纳入疗效分析,36例纳入疗效分析的患者在移植前平均接受治疗17.1周(3.3~33.7)。至报告撰写时,26例患者已达到移植后12周以上,其中18例(69%)达到SVR12。7例(27%)患者复发,1例(4%)死于再移植后原发性移植物无功能。复发率与移植前治疗时间、HCV基因型均不相关。报告最多的不良事件包括乏力、贫血和皮疹。这值得进一步大样本研究。另一项欧洲多中心队列研究观察了telaprevir(TVR)或boceprevir(BOC)联合聚乙二醇干扰素α和RBV对于基因1型初治或经治患者肝移植后HCV复发的作用。研究纳入97例来自2011年3月至2012年11月17个中心因慢性HCV感染的肝移植患者,总的治疗结束时应答率为85%(BOC)和44%(TVR),总的停药发生率为43%。肾损害患者合并肾脏损害或因血液透析而感染HCV是HCV感染的特殊人群,干扰素联合利巴韦林治疗的不良事件发生率高,患者耐受性差。迄今为止,还没有直接抗HCV药物应用于合并肾损害的研究。此次会议报告了一项HCVNS3蛋白酶抑制剂在肾损害患者中的药代动力学研究。该研究为开放、平行、多剂量研究,具有正常肾功能(肌酐清除率>90ml/min)的12例患者作为对照,研究组12例患者为正在接受血液透析的终末期肾脏疾病患者[肾小球滤过率<15ml/(min·1.73m2)],患者均接受ASV100mg。结果显示,在肾损害的患者中,ASV药代动力学未出现具有显著临床意义的改变。该研究的意义在于,今后对于肾损害合并HCV感染的患者,使用ASV不需要调整剂量,这为HCV感染的特殊人群治疗带来新的希望。HIV/HCV合并感染患者直接抗病毒药物(DAAs)在HIV/HCV合并感染患者中的新研究为今后此类患者的抗病毒治疗提供了更多选择,因为不再使用干扰素,将有助于提高合并感染者的治疗安全性。2013年AASLD年会发布的一项重要报告评价了sofosbuvir(SOF)联合利巴韦林治疗HIV合并基因1~3型HCV感染的安全性和有效性。HIV慢性感染HCV初治患者接受SOF(口服,400mg,qd)联合RBV(1000~1200mg/d)治疗。基因1型感染的患者治疗24周;基因2/3型感染的患者治疗12周。同时,予以多种抗逆转录病毒治疗(ART)。主要研究终点是SVR12。结果为,SVR12在基因2型和基因3型患者中分别为81%(21例/26例)和67%(28例/42例),在未获得SVR12的19例基因2型和基因3型患者中,12例出现复发,6例在治疗后12周资料缺失,有1例因依从性不足出现病毒学突破。原文链接:医脉通
2013/12/4慢性乙肝病毒感染和慢性肾脏疾病之间存在密切关系。近期发表在《Gastroenterology》的一项研究使用不同的肾小球滤过率(GFR)标记物对接受替比夫定治疗的慢性乙肝病毒感染患者的肾功能变化进行了分析。研究方法研究者使用血清肌酐方程(即克罗夫特,肾脏病饮食改良方程,慢性肾脏病流行病学协作方程)来评估患者的肾小球滤过率(eGFR)。研究对象为参加一项III期,随机,双盲研究的成人慢性乙肝病毒感染合并代偿性肝病患者以及失代偿期肝硬化(2年)患者。该项III期研究比较了2年(Q5 GLOBE研究)替比夫定(600mg/d)和拉米夫定(100mg/d)疗效和安全性,长期延伸研究比较了4-6年的疗效和安全性。研究结果使用克罗夫特,肾脏病饮食改良方程,慢性肾脏病流行病学协作方程评估的eGFRs一致,2年GLOBE研究中替比夫定治疗患者的肾功能得以改善(平均eGFRs升高8.5 %,根据肾脏病饮食改良方程计算)。肾功能改善保持4-6年。肾功能不全高风险患者:基线eGFRs 60-89 mL/1.73平方米( 17.2 % )患者 ,年龄大于50岁( 11.4 % )患者以及肝纤维化/肝硬化患者(Ishak纤维化评分为5-6患者占 7.2 % )可见替比夫定治疗带来的eGFR升高。肾脏高风险失代偿期患者经替比夫定治疗后eGFR也得到改善( 2.0 % )。结论代偿和失代偿期肝硬化患者参与的全球临床试验中,长期替比夫定治疗可使患者肾功能持续改善,尤其是对肾功能不全风险升高患者。替比夫定保护肾脏的作用机制尚待进一步确定。原文链接:药品咨询网
随着超体重人口数量不断增长,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关的肝脏炎症和纤维化成为关注的焦点。近期,美国俄勒冈州立大学(OSU)的研究发现,一种特定的ω-3脂肪酸具有强效预防肥胖人群潜在的NASH肝脏炎症和纤维化的作用。本项研究在线发表于Journal of Nutrition上,首次直接比较两种ω-3脂肪酸(DHA和EPA)的作用,这两种脂肪酸是常用的营养品。动物实验发现,EPA预防与非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关的纤维化或疤痕的作用非常小,而DHA则可以使肝纤维化形成蛋白质减少>65%。 NASH是肝脏疾病的进展形式,与慢性炎症和氧化应激相关,是由于肝脏中过量脂肪储存所致。慢性炎症能够最终导致肝纤维化、肝硬化,甚至是肝癌。而生活方式的管理,包括减重和锻炼,是控制脂肪性肝病进展的方法之一,其他还包括预防和治疗方法。约有30%~40%的NAFLD患者会进展为NASH,这就会进一步导致肝硬化,也成为肝癌的主要风险因素。本项研究对脂肪性肝病的预防进行了研究。主要研究者、OSU公共卫生和人类科学学院教授Jump则表示,还需要进一步研究DHA对NASH的治疗作用。研究者总结道,“在改善炎症、氧化应激、纤维化和肝脏损伤方面,DHA较EPA更有效。基于上述结果,在预防和治疗肥胖人群潜在的NASH方面,DHA可能是较EPA更具吸引力的膳食补充剂。”
来源:中国医学论坛报丙肝的流行病学和治疗进展 北京大学人民医院魏来教授报告,全球约有1.8亿人慢性感染丙肝病毒(HCV),其中,20%~30%发生肝硬化和肝衰竭,2%~5%发生肝细胞癌(HCC)。我国
一、肝炎病史,初诊肝癌日期,治疗经历(方法、次数、疗效等),复发或新发生的日期以及治疗经过等。 二、手术、局部治疗、化疗或放疗前签署完善的知情同意书。 三、手术、局部治疗、化疗或放疗前明确病理学或临床诊断、肿瘤的定位与临床分期。 四、手术、局部治疗、化疗或放疗前完成患者临床基本情况的记录、Child-Pugh分级等肝功能评估和肿瘤标记物(AFP、CA199、CEA)检测。 五、手术中探查并记录肝脏质地,肿瘤部位、大小、胆管和血管侵犯情况;有无腹水,有无腹腔、盆腔转移及腹腔内大血管、淋巴结浸润情况;肿瘤切除方式;有无肝血流阻断;术中失血量及术后的并发症。 六、切除标本的处理及病理报告符合规范:10%中性福尔马林缓冲液固定标本;病理报告应包括有无肝硬化,肿瘤直径和数目、分化情况、包膜、切缘是否有肿瘤累及、脉管浸润,有无有淋巴结转移等情况。 七、肝移植治疗肝癌的适应症、方案选择及治疗记录符合规范,并及时上报中国肝移植登记注册网(CLTR)。 八、局部治疗(射频、微波、高功率聚焦超声、酒精注射等)的适应证、方案选择及治疗记录符合规范。 九、化疗、放疗及生物治疗的适应证及方案选择符合规范,治疗后有疗效和不良反应的评价。 十、放疗应记录靶区、技术和剂量。 十一、为患者提供肝癌的健康教育。 十二、患者住院天数和住院费用。
2017-09-18 大医精诚 来源:中山六院 乙型肝炎病毒简称乙肝病毒,是一种DNA病毒,就是这样一个小小的病毒,曾感染了全世界20多亿人口,并使得近3亿人成为慢性乙肝病毒感染者。 而乙肝病毒并没有固定的侵犯人群和季节,因此,乙肝是一直需要防御的疾病。现在的乙肝检查虽有其他参照指标,但就筛查而言,还远不足以撼动“乙肝两对半”的“泰山北斗”地位。 “乙肝两对半” 它能够快速、真实的反映出体内是否感染病毒,以及反映当前病毒的复制性的活跃性和传染性等状况;也提醒全阴性受检者尽早注射乙肝疫苗;同时为感染者提供是否就医、是否需要进行全面治疗提供医疗信息,辅助后续医生诊治。它的名字,叫“乙肝两对半”。 “乙肝两对半”又叫乙肝五项检查,究竟是哪五项,又都有什么样的重要意义? 请看下图: 而在拿到“乙肝两对半”检查报告后,受检者最想了解哪些项是阳性,有无严重问题,哪些组合对肝脏有影响以及有什么影响,会不会形成我们担心的肝硬化,甚至是肝癌呢? 今个儿中六君请来我院感染科陈小苹主任医师 教会大家看懂乙肝报告~ 即使医生很忙, 也可以自己看懂哦~ ▲以上是“乙肝两对半”中较为常见的组合方式 下面我们来着重解读几种“热点”模式: 1、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称“大三阳”,即1、3、5阳性。“大三阳”的患者可分别处于两种状态:慢性乙肝病毒携带和e抗原阳性的慢性乙型肝炎,往往提示体内病毒复制比较活跃。 慢性乙肝病毒携带者虽然“大三阳”,但肝功能大多正常,肝组织损伤轻微。而慢性乙型肝炎患者肝功能异常,肝组织损伤明显。因此,“大三阳”并不意味着病情严重程度。 2、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、 HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称“小三阳”,即1、4、5阳性。“小三阳”可以处于两种不同状态:非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。非活动性HBsAg携带者大多肝功能正常,血清乙肝病毒(HBV DNA)低水平,肝组织损伤轻。而HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,虽然是“小三阳”,但病毒水平较高,肝功能异常,肝组织损伤重,更易发展至肝硬化、肝癌。其“小三阳”是由于病毒变异所致。 因此,如果乙肝两对半显示“小三阳”,不可掉以轻心,需进一步评估、监测。 3、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 俗称“大二阳”,即1、3阳性。相比“大三阳”只是少了HBcAb。其临床意义等同“大三阳”,病毒复制活跃、传染性强。 4、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称“小二阳”。即1、5阳性。提示乙肝病毒感染,可能处于恢复期或进入慢性期。常常由于e抗原消失,e抗体产生低水平所致。 5、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 仅一项核心抗体阳性提示既往有乙肝病毒感染。可能处于两种状态:一种是恢复期,但由于未产生表面抗体,在一些特殊的情况下(如免疫功能低下、应用免疫抑制剂药物、抗肿瘤药物等)可以复发。另一种是感染变异的病毒,HBsAg不能表达,称为隐匿性乙肝病毒感染,需进一步检测HBVDNA确定。 6、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 即2、5阳性。提示感染乙肝病毒,处于恢复期。但在一些特殊的情况下也可能复发。 总的来说,乙肝两对半检查,除了表面抗体(HBsAb)阳性外,其他任何一项阳性均提示与乙肝病毒感染有关,需请专科医生协助进一步甄别。 大家要意识到,乙肝是一个可防可治的疾病。一般情况下,如果“乙肝两对半”全部阴性,应该进行规范的乙肝疫苗注射。如果已经感染了病毒,则应该规范的检查、治疗。 — THE END —
FAK蛋白质结构由可分为3个功能区,即N-端区、激酶区和C-端区(图1)。每个区域约包含400个氨基酸。氨基酸390~650位是中间的激酶区,就是高度保守的催化区域,两端分别为氨基端和羧基端脚。N-端