APASL新版丙肝指南:IL28B地位被肯定 2012/2/24来自亚太肝病学会第22届年会的消息:2012版APASL-HCV感染管理策略共识不久也即将在《Hepatology International》杂志上发表,Omata教授担任第一作者,我国魏来教授也参与了指南的编写。以下一些观点是新版指南的一些更新要点。IL28B的地位得到了明确①IL28B位点的SNP,rs12979860CC基因型是HCV自发清除的有力决定因素。②急性丙肝可观察8~16周,等待自发清除,特别是有症状的患者(II-1)。但携带不利IL28B基因表型者可在12周前即开始治疗,因为自发清除可能性很低。③由于IL28B的因素,亚洲基因1型患者用三联治疗,大部分患者将只需要6个月的治疗。有关ALT水平的考虑①慢性HCV感染中,血清ALT升高提示进行性肝损害。但ALT水平正常不能排除显著肝脏疾病。未治疗患者纤维化进展率为0.10~0.13U/年。②一般定义的ALT正常患者中包括了大量有肝纤维化的患者。ALT正常的丙肝患者的应答率与ALT升高者相似,应考虑治疗。慢性HCV感染①SVR应是抗HCV治疗的目标,ALT和组织学应答只能作为二线评估,尽管ALT正常和组织学改善可能也能改变其自然史和临床预后。②基因1型HCV感染:推荐用PEG-IFN和利巴韦林治疗48周。治疗4周时获得RVR者,若基线HCV-RNA小于400000IU/mL,可在24周停药。获得pEVR、24周时HCV-RNA阴性者,可延长疗程至72周。③既往用传统IFN或PEG-IFN单药治疗无应答或复发者,可用PEG-IFN联合利巴韦林再治疗,特别是有显著纤维化或肝硬化者。④代偿期肝硬化患者需接受抗病毒治疗。综上所述,本届APASL除为大家带来新版乙肝指南外,还发布了APASL新版丙肝指南的要点,其中指出“IL28B的地位得到了明确”,并因IL28B的应用,可以使亚洲丙型肝炎患者在未来接受三联治疗时,仅需6个月疗程。原文链接:国际肝病
作者北京大学人民医院北京大学肝病研究所魏来魏来教授第64届美国肝病研究协会(AASLD)年会于2013年11月1-5日在美国华盛顿举行。本文介绍几个最具突破性的研究以及与我国丙型肝炎感染现状相关的重要报告,与同道共享。全球肝癌和肝硬化死亡人数有所增加HCV感染是美国和西欧肝癌和肝硬化患者死亡的主要原因。在2013AASLD年会上,世界卫生组织(WHO)区域参考实验室的研究人员对2010年的全球疾病负担进行综述。WHO的研究人员分析了全球疾病负担2010年(GlobalBurdenofDiseaseStudy2010,GBD2010)国家和地区死亡数据库的数据资料,结果发现,在全世界范围内,估计75万人死于肝癌,100万人死于肝硬化。因乙型肝炎病毒感染死于肝癌和肝硬化的患者分别占其中的45%和30%;因酒精性肝病死于肝癌和肝硬化的患者均占25%。丙型肝炎病毒(HCV)感染是美国(40%和41%)和西欧地区(36%和40%)肝癌和肝硬化患者死亡的主要原因;乙型肝炎病毒感染则是中国(54%和46%)和印度(48%和35%)肝癌和肝硬化患者死亡的主要原因。在澳大利亚,乙型肝炎病毒感染是肝癌患者死亡的主要原因(41%),酒精性肝病是肝硬化患者死亡的主要原因(33%)。特异性直接抗HCV方案的SVR超过85%基因1b型是在中国HCV流行的主要基因型。2013AASLD年会上发布了两项引人注目的,针对基因1b型的无干扰素、无利巴韦林方案的临床研究。一项是针对日本基因1b型感染患者,评价daclatasvir(DCV)联合asunaprevir(ASV)安全性和有效性的开放、平行Ⅲ期临床研究。另一项为PEARL-I研究。前者针对日本基因1b型感染患者,评价了DCV联合ASV安全性和有效性。研究共入组222例患者,其中135例为干扰素不耐受(35例)或不适合干扰素治疗(100例)的HCV患者,87例为既往治疗无应答的患者(无效应答48例,部分应答36例,不确定3例)。所有患者均接受DCV(60mg,每日1次)联合ASV(100mg,每日2次),总疗程24周,主要终点为持续病毒学应答率(SVR24)。结果为,总的SVR12为85.6%,其中干扰素不耐受或不适合干扰素组为88.9%(120例/135例),既往治疗无应答组为80.5%(70例/87例)。基线的性别、年龄、HCVRNA载量、白介素(IL)28B基因型或是否有肝硬化对SVR12均无显著影响。研究期间,无患者死亡。每组均有约13%的受试者停止治疗,引起停药的最常见不良事件为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)增高(10例/11例,91%),80%的早期停药患者仍然达到SVR。有1例患者因重症肌无力停药。此外,患者严重不良事件发生率低,为6%。目前,尽管只有SVR12的研究结果,但也可见患者对该治疗的耐受性良好,并未出现不可预见的不良事件,SVR12显示出良好的应用前景,特别是对于既往无应答的患者。PEARL-I研究评价了ABT-450/r[HCV蛋白酶抑制剂以及利托那韦(ritonavir)100mg冲击]联合ABT-267(HCVNS5A抑制剂)在基因1b型感染患者的安全性和有效性。入组患者包括42例初治患者和40例既往无效应答患者(无肝硬化),所有受试者接受ABT-450/r(150/100mg,qd)以及ABT-267(25mg,qd),总疗程仅为12周。至报告时,SVR4(治疗结束时以及治疗结束后4周HCVRNA<25IU/ml)在初治组和既往无效应答组分别为100%(39例/39例)和87.9%(29例/33例)。没有患者因不良事件和实验室指标异常而停止治疗,有2例患者曾中断治疗,1例出现ALT、AST和胆红素增高。研究者认为,这与研究药物有关,中断治疗后上述指标改善。患者对该联合治疗方案的耐受性良好,87%以上的基因1b型感染初治患者和既往无效应答患者可以获得SVR4。当然,该方案的疗效还需要更大样本和更长期随访研究的验证。直接抗HCV药物在特殊人群中的应用肝硬化患者一项2期研究观察了基因1型丙肝患者接受固定剂量sofosbuvir(SOF)和ledipasvir(LDV,NS5A抑制剂)联合利巴韦林12周疗效。研究纳入100例患者,60例无肝硬化的初治基因1型患者,40例患者既往接受蛋白酶抑制剂治疗但未获得SVR(50%为代偿性肝硬化)。结果为,无肝硬化初治组的SVR4达到100%,既往蛋白酶治疗失败组的SVR4达到95%,SVR12在不同组分别为95%和100%。研究期间,患者对药物的耐受性良好,仅1例患者发生早期停止治疗,未出现严重不良事件。很少有患者出现3~4级的实验室检查结果异常。该研究结果还须3期研究证实。肝移植患者对于因慢性丙型肝炎导致终末期肝病而肝移植的患者,既往主要依靠在移植前接受以干扰素为基础的抗病毒治疗,来预防移植后的再感染。但是,患者往往对治疗的耐受性较差,仅有少数患者有效。在今年年会上,有学者报告了以直接抗病毒药物预防肝移植后的再感染的研究进展。其中一项2期、开放、全球多中心的研究,予以因肝细胞癌(HCC)等待肝移植的患者在肝移植前口服SOF和利巴韦林,61例患者包括了各种基因型,所有患者都符合米兰标准,肝脏功能处于代偿状态(CTP≤7),主要研究终点为在移植前末次检测HCVRNA<25IU/ml的患者中,在移植后12周保持HCVRNA<25IU/ml(SVR12)。移植后的免疫抑制剂为他克莫司联合泼尼松龙,或者他克莫司联合霉酚酸酯。至大会报告时,已有40例患者接受肝移植,其中37例HCVRNA<25IU/ml。有3例移植前末次检测HCVRNA>25IU/ml,其中1例在治疗过程中突破该值,2例患者移植后复发。在37例患者中有1例因接受HCV阳性的供肝而未被纳入疗效分析,36例纳入疗效分析的患者在移植前平均接受治疗17.1周(3.3~33.7)。至报告撰写时,26例患者已达到移植后12周以上,其中18例(69%)达到SVR12。7例(27%)患者复发,1例(4%)死于再移植后原发性移植物无功能。复发率与移植前治疗时间、HCV基因型均不相关。报告最多的不良事件包括乏力、贫血和皮疹。这值得进一步大样本研究。另一项欧洲多中心队列研究观察了telaprevir(TVR)或boceprevir(BOC)联合聚乙二醇干扰素α和RBV对于基因1型初治或经治患者肝移植后HCV复发的作用。研究纳入97例来自2011年3月至2012年11月17个中心因慢性HCV感染的肝移植患者,总的治疗结束时应答率为85%(BOC)和44%(TVR),总的停药发生率为43%。肾损害患者合并肾脏损害或因血液透析而感染HCV是HCV感染的特殊人群,干扰素联合利巴韦林治疗的不良事件发生率高,患者耐受性差。迄今为止,还没有直接抗HCV药物应用于合并肾损害的研究。此次会议报告了一项HCVNS3蛋白酶抑制剂在肾损害患者中的药代动力学研究。该研究为开放、平行、多剂量研究,具有正常肾功能(肌酐清除率>90ml/min)的12例患者作为对照,研究组12例患者为正在接受血液透析的终末期肾脏疾病患者[肾小球滤过率<15ml/(min·1.73m2)],患者均接受ASV100mg。结果显示,在肾损害的患者中,ASV药代动力学未出现具有显著临床意义的改变。该研究的意义在于,今后对于肾损害合并HCV感染的患者,使用ASV不需要调整剂量,这为HCV感染的特殊人群治疗带来新的希望。HIV/HCV合并感染患者直接抗病毒药物(DAAs)在HIV/HCV合并感染患者中的新研究为今后此类患者的抗病毒治疗提供了更多选择,因为不再使用干扰素,将有助于提高合并感染者的治疗安全性。2013年AASLD年会发布的一项重要报告评价了sofosbuvir(SOF)联合利巴韦林治疗HIV合并基因1~3型HCV感染的安全性和有效性。HIV慢性感染HCV初治患者接受SOF(口服,400mg,qd)联合RBV(1000~1200mg/d)治疗。基因1型感染的患者治疗24周;基因2/3型感染的患者治疗12周。同时,予以多种抗逆转录病毒治疗(ART)。主要研究终点是SVR12。结果为,SVR12在基因2型和基因3型患者中分别为81%(21例/26例)和67%(28例/42例),在未获得SVR12的19例基因2型和基因3型患者中,12例出现复发,6例在治疗后12周资料缺失,有1例因依从性不足出现病毒学突破。原文链接:医脉通
2013/12/4慢性乙肝病毒感染和慢性肾脏疾病之间存在密切关系。近期发表在《Gastroenterology》的一项研究使用不同的肾小球滤过率(GFR)标记物对接受替比夫定治疗的慢性乙肝病毒感染患者的肾功能变化进行了分析。研究方法研究者使用血清肌酐方程(即克罗夫特,肾脏病饮食改良方程,慢性肾脏病流行病学协作方程)来评估患者的肾小球滤过率(eGFR)。研究对象为参加一项III期,随机,双盲研究的成人慢性乙肝病毒感染合并代偿性肝病患者以及失代偿期肝硬化(2年)患者。该项III期研究比较了2年(Q5 GLOBE研究)替比夫定(600mg/d)和拉米夫定(100mg/d)疗效和安全性,长期延伸研究比较了4-6年的疗效和安全性。研究结果使用克罗夫特,肾脏病饮食改良方程,慢性肾脏病流行病学协作方程评估的eGFRs一致,2年GLOBE研究中替比夫定治疗患者的肾功能得以改善(平均eGFRs升高8.5 %,根据肾脏病饮食改良方程计算)。肾功能改善保持4-6年。肾功能不全高风险患者:基线eGFRs 60-89 mL/1.73平方米( 17.2 % )患者 ,年龄大于50岁( 11.4 % )患者以及肝纤维化/肝硬化患者(Ishak纤维化评分为5-6患者占 7.2 % )可见替比夫定治疗带来的eGFR升高。肾脏高风险失代偿期患者经替比夫定治疗后eGFR也得到改善( 2.0 % )。结论代偿和失代偿期肝硬化患者参与的全球临床试验中,长期替比夫定治疗可使患者肾功能持续改善,尤其是对肾功能不全风险升高患者。替比夫定保护肾脏的作用机制尚待进一步确定。原文链接:药品咨询网
随着超体重人口数量不断增长,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关的肝脏炎症和纤维化成为关注的焦点。近期,美国俄勒冈州立大学(OSU)的研究发现,一种特定的ω-3脂肪酸具有强效预防肥胖人群潜在的NASH肝脏炎症和纤维化的作用。本项研究在线发表于Journal of Nutrition上,首次直接比较两种ω-3脂肪酸(DHA和EPA)的作用,这两种脂肪酸是常用的营养品。动物实验发现,EPA预防与非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关的纤维化或疤痕的作用非常小,而DHA则可以使肝纤维化形成蛋白质减少>65%。 NASH是肝脏疾病的进展形式,与慢性炎症和氧化应激相关,是由于肝脏中过量脂肪储存所致。慢性炎症能够最终导致肝纤维化、肝硬化,甚至是肝癌。而生活方式的管理,包括减重和锻炼,是控制脂肪性肝病进展的方法之一,其他还包括预防和治疗方法。约有30%~40%的NAFLD患者会进展为NASH,这就会进一步导致肝硬化,也成为肝癌的主要风险因素。本项研究对脂肪性肝病的预防进行了研究。主要研究者、OSU公共卫生和人类科学学院教授Jump则表示,还需要进一步研究DHA对NASH的治疗作用。研究者总结道,“在改善炎症、氧化应激、纤维化和肝脏损伤方面,DHA较EPA更有效。基于上述结果,在预防和治疗肥胖人群潜在的NASH方面,DHA可能是较EPA更具吸引力的膳食补充剂。”
来源:中国医学论坛报丙肝的流行病学和治疗进展 北京大学人民医院魏来教授报告,全球约有1.8亿人慢性感染丙肝病毒(HCV),其中,20%~30%发生肝硬化和肝衰竭,2%~5%发生肝细胞癌(HCC)。我国约有1000万HCV感染者,相关HCC年死亡率23.5/10万人。对丙肝治疗的研究不断进展,基因1型慢性丙肝患者最初单用普通干扰素(IFN)治疗48周,持续病毒学应答(SVR)率仅为7%~11%,目前应用聚乙二醇干扰素 α(Peg IFN α)加利巴韦林(RBV)联合波赛泼维(BOC)三联治疗,初治和既往治疗失败患者SVR率分别提高至63%~66%和59%~66%,肝病相关死亡和HCC发生率显著降低。将HCV治疗指南贯彻到临床实践 HCV基因型分布随国家或地区而异,我国、韩国和日本等以1b型感染为主。治疗目标和治疗终点 各大指南推荐意见相似,如果取得SVR的治疗终点,可显著减少HCV引起的并发症和死亡。 治疗指征 指南提出根据患者肝脏疾病严重程度进行个体化考虑,对存在显著肝纤维化者应予立即治疗。APASL建议丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常者也应考虑治疗,基因2/3型者无论疾病分期如何,都应考虑治疗;欧洲肝脏研究学会(EASL)指南建议所有代偿期患者都应考虑治疗。 一线治疗APASL和EASL指南均推荐Peg IFN α加RBV二联治疗为标准治疗,美国肝病学会(AASLD)指南建议基因2/3型患者可应用二联治疗,基因1型的最佳治疗为Peg IFN α加RBV联合BOC或特拉泼维(TVR)三联治疗。应答指导治疗(RGT) AASLD指南建议基因2/3型患者可应用二联治疗24周;EASL和APASL指南则建议根据基线时病毒载量及治疗期间病毒应答情况,基因1型和2/3型患者应用二联治疗的疗程分别为24~72周和24~48周。 AASLD指南建议基因1型患者应采用三联治疗,存在肝硬化的初治患者疗程统一为48周,治疗后复发或部分应答的经治患者可应用RGT策略的三联治疗;APASL建议根据基线时病毒载量以及治疗期间病毒应答情况,基因1型初治患者应用BOC三联治疗24或48周,经治患者治疗48周。目前面临的挑战 包括新疗法对初治患者的疗效;亚洲基因1型患者的标准治疗;怎样预测基因1型患者的治疗失败;哪些新方案可用于经治患者;缩短疗程是否影响患者的组织学应答率或复发率等。 基因1型慢性丙肝患者应用二联治疗的优化 日本东京武藏野红十字医院泉并木教授报告,对5项大型临床试验的结果分析表明,4792例基因1型HCV患者应用标准剂量的Peg IFN α-2b(佩乐能)加RBV二联治疗48周,SVR率为39%~44%。疗效影响因素 非基因1型、基线病毒水平较低、亚裔、IL-28B rs8099917 TT基因型、无纤维化、体重<85 kg、年龄<40岁、女性、治疗前无胰岛素抵抗及脂肪变等为应答良好的预测因素。优化治疗 应用RGT策略,将迟发病毒应答、高病毒载量的基因1型初治患者Peg IFN α-2b加RBV二联治疗疗程由48周延长至72周,SVR率可由46.2%提高至67.1%(图1);优化RBV剂量,保证剂量>10.6 mg/kg;对患者定期随访,加强教育,预防和治疗副作用,力争将停药率降至最低。图1 高病毒载量基因1型初治患者Peg IFN α-2b加RBV二联治疗疗程由48周延长至72周,可显著提高SVR率 直接抗病毒药物临床研究进展 泰国玛希隆大学丹瓦迪(Tawasek Tanwandee)副教授报告了直接抗病毒药物(DAA)的研究进展。 疗效 两项3期临床试验分别纳入初治和既往应用Peg IFN α加RBV二联治疗失败的基因1型患者,联合BOC的三联治疗使初治患者的SVR率由38%提高至60%以上,应用RGT策略将早期应答者的疗程缩短至28周,SVR率仍维持高达96%;既往治疗失败患者的SVR率由21%提高至60%左右,如果治疗8周和12周时HCV RNA检测不出,SVR率高达89%以上。如果患者为有利于治疗应答的IL-28B rs12979860 CC基因型,应用RGT策略缩短疗程,初治或既往治疗失败患者的SVR率仍维持在80%左右。即使患者已经发生进展期纤维化或为不利于治疗应答的IL-28B基因型,仍可获得较高的SVR率。另外,基因1b型患者的SVR率优于1a型。安全性 BOC三联治疗最常见的不良反应包括疲乏、贫血、恶心、头痛和味觉障碍等,与二联治疗相似。DAA经由CYP3A4/5代谢,因此要注意DAA和其他用药之间可能的相互作用。BOC三联治疗发生贫血时,可减量RBV或应用促红细胞生成素。慢性乙肝的流行现状和治疗选择 台湾大学医学院高嘉宏教授报告,全球有3~4亿慢性HBV感染者,其中75%位于亚太地区,造成严重的卫生和经济负担。 患者的肝硬化、HCC和肝病相关死亡率与血清HBV DNA水平有关,有效抗病毒治疗可减少疾病进展,目前的两大治疗策略是应用核苷(酸)类似物(NA)长期治疗和应用IFN或有限疗程Peg IFN α治疗。应用IFN治疗实现HBeAg清除,可显著提高患者的生存率,减少肝脏并发症。聚乙二醇干扰素在慢性乙肝治疗中的地位 首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授报告,慢性HBV感染的免疫清除期和再活动期需要积极抗病毒治疗。 治疗目标 清除HBsAg是治疗追求的终极目标,而获得持续免疫控制是实现终极目标的关键步骤,即HBeAg阳性者达到HBeAg血清学转换或HBeAg阴性者达到HBV DNA持续抑制(<2000 IU/ml),可降低患者的肝硬化和HCC发生率,提高生存率。治疗选择 应考虑患者年龄、疾病状态和肝功能、应答的可能性(根据HBV DNA 、ALT水平、HBV基因型等预测)、持续应答的可能性/复发风险、疗程、可能不良事件/并发症及患者个人意愿等。应用有限疗程的Peg IFN α治疗,可获得持续应答,达到HBeAg血清学转换,HBV DNA<2000 IU/ml,ALT复常,最终有望达到HBV DNA检测不出,HBsAg清除;而应用NA长期治疗往往只能获得维持应答,难以达到HBeAg血清学转换,更难达到HBsAg清除。 有限疗程Peg IFN α治疗的优势 与持续应用恩替卡韦相比,HBeAg阳性患者应用有限疗程的Peg IFN α治疗可获得更高的HBeAg血清学转换率。Peg IFN α-2b有限疗程结束停药后6个月,HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率分别为29%和7%;随访3年时,HBeAg应答者有81%维持HBeAg阴性,30%实现HBsAg转阴(图2);随访长达5年时,患者仍可维持HBeAg清除或血清学转换。 图2 HBeAg 阳性慢性乙肝患者Peg IFN α-2b 治疗 HBeAg应答者3年随访情况 有限疗程的Peg IFN α治疗更适合年轻患者、计划妊娠的女性或不愿接受终身治疗的患者等,且节约医疗成本,更符合成本效益,因此,与NA长期治疗相比,患者更容易坚持有限疗程的Peg IFN α治疗。基线疗效预测 HBeAg阳性患者应用Peg IFN α治疗发生HBeAg血清学转换的基线预测因素包括:病毒载量较低、血清ALT较高、HBV基因型A和肝活检显示高活动度积分。如果HBeAg阳性患者为A基因型感染、ALT>2×正常值上限(ULN)或HBV DNA<109 copies/ml,或者为B或C基因型、ALT > 2×ULN且HBV DNA < 109 copies/ml,可首选Peg IFN α治疗。另外,IL28B基因型也与发生HBeAg、HBsAg应答相关,AA基因型的疗效优于AG/GG基因型。HBeAg阴性患者应用Peg IFN α治疗发生持续应答的基线预测因素包括:HBV DNA较低、ALT较高、年轻和女性。应答指导治疗(RGT) 慢性乙肝患者Peg IFN α治疗过程中的HBsAg变化与治疗应答相关,应用RGT策略有助于早期预测应答。 HBeAg阳性患者治疗12周时HBsAg<1500 IU/ml者停药6个月时,HBeAg血清学转换率高达58%;HBeAg阴性患者治疗期间HBV DNA和HBsAg降低显著者停药6个月时,应答(HBV DNA <104 copies/ml和ALT正常)率更高,治疗期间,对于这些可能产生应答的患者,应鼓励继续坚持Peg IFN α治疗。
一、肝炎病史,初诊肝癌日期,治疗经历(方法、次数、疗效等),复发或新发生的日期以及治疗经过等。 二、手术、局部治疗、化疗或放疗前签署完善的知情同意书。 三、手术、局部治疗、化疗或放疗前明确病理学或临床诊断、肿瘤的定位与临床分期。 四、手术、局部治疗、化疗或放疗前完成患者临床基本情况的记录、Child-Pugh分级等肝功能评估和肿瘤标记物(AFP、CA199、CEA)检测。 五、手术中探查并记录肝脏质地,肿瘤部位、大小、胆管和血管侵犯情况;有无腹水,有无腹腔、盆腔转移及腹腔内大血管、淋巴结浸润情况;肿瘤切除方式;有无肝血流阻断;术中失血量及术后的并发症。 六、切除标本的处理及病理报告符合规范:10%中性福尔马林缓冲液固定标本;病理报告应包括有无肝硬化,肿瘤直径和数目、分化情况、包膜、切缘是否有肿瘤累及、脉管浸润,有无有淋巴结转移等情况。 七、肝移植治疗肝癌的适应症、方案选择及治疗记录符合规范,并及时上报中国肝移植登记注册网(CLTR)。 八、局部治疗(射频、微波、高功率聚焦超声、酒精注射等)的适应证、方案选择及治疗记录符合规范。 九、化疗、放疗及生物治疗的适应证及方案选择符合规范,治疗后有疗效和不良反应的评价。 十、放疗应记录靶区、技术和剂量。 十一、为患者提供肝癌的健康教育。 十二、患者住院天数和住院费用。
2017-09-18 大医精诚 来源:中山六院 乙型肝炎病毒简称乙肝病毒,是一种DNA病毒,就是这样一个小小的病毒,曾感染了全世界20多亿人口,并使得近3亿人成为慢性乙肝病毒感染者。 而乙肝病毒并没
FAK蛋白质结构由可分为3个功能区,即N-端区、激酶区和C-端区(图1)。每个区域约包含400个氨基酸。氨基酸390~650位是中间的激酶区,就是高度保守的催化区域,两端分别为氨基端和羧基端脚。N-端区包括FERM同源区,缺乏N-端区的FAK分子(FAK△384)在受到刺激时的磷酸化水平明显高于野生型的FAK分子,可见FERM区可抑制FAK活性,外界刺激能解除这种抑制作用,而使FAK发生活化。C-端区包含黏着斑靶向序列(focal adhesion targeting,FAT),可结合paxillin和talin两个黏附相关蛋白协助FAK固定位于黏着斑。FAK相关非激酶(FAK-related non-kinase,FRNK)是C-末端基因单独表达的蛋白质,因包含FAT,可与FAK竞争,是FAK的内源性抑制剂吲。C-端区还含有两个脯氨酸富集区,是衔接蛋白p130cas与鸟苷三磷酸酶调节蛋白GRAF/ASAP的结合区,能发挥信号转导功能。FAK蛋白包含6个酪氨酸磷酸磷酸化位点:Tyr397,Tyr407,Tyr576,Tyr577,Tyr861与Tyr925。其中Tyr397是最重要的自主磷酸化位点,其磷酸化能增强FAK的催化活性,并能与多种信号蛋白发生作用,如Src酪氨酸激酶家族、磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinosit013-kinase,PI3K)、生长因子受体结合蛋白7(growth factor receptor- bound protein 7,Grb7)等。当Src被募集活化后,能依次激活Tyr576,Tyr577,Tyr861与Tyr925磷酸化位点,而Tyr925磷酸化后能募集Grb2等接头蛋白。此外FAK能募集和激活多种信号蛋白,影响下游各种信号通路。二、FAK在ALD中的作用1.乙醇与FAK:French等通过动物实验,提出不同血液乙醇水平可以显著改变基因表达强度,蛋白水平和蛋白磷酸化水平。Bardag-Gorce等建立乙醇饮食大鼠模型,保持血液乙醇高浓度,约为100mmol/L,研究在慢性乙醇作用下各种信号通路基因表达的改变,其中发现黏着斑基因在长期乙醇喂养组的大鼠明显比对照组大鼠高表达。Tuma等恻也通过实验证明慢性乙醇饮食可导致细胞黏附过程的异常,这种损害在肝静脉周围肝细胞较门静脉周围的肝细胞明显,实验发现大鼠肝静脉周围的肝细胞中整合素p1含量明显升高,但门静脉周围的肝细胞整合素pl与控制组没有明显不同,并且提出这种肝细胞-ECM相互作用的改变会影响肝细胞的结构和功能,这一机制在乙醇造成的肝脏损伤中起作用。Schaffert等提出大鼠经2~3周的乙醇刺激后能增加肝静脉周围肝细胞中整合素p1、a1和a5亚基含量,但黏着斑蛋白中FAK、桩蛋白、黏蛋白水平没有明显改变,并提出慢性乙醇刺激可能改变了FAK的磷酸化水平,以此来调节黏着斑更新率,这一研究目前正在进行中。目前多数学者认为FAK的活化依赖于整合素聚集成簇,整合素与基质蛋白的聚集或胞质区构象的改变可增强FAK的N-末端结构域与整合素D尾的结合,而整合素p的细胞质区是FAK活化所必需的,这种结合使FAK活化位点Tyr397暴露出来,并且自身磷酸化,继而导致Tyr576、Tyr577等相继磷酸化,最终激活整个酶区的FAK。整合素-ECM相互作用改变也主要是由于黏着斑的装配或者更新率发生变化。慢陛乙醇作用并不能改变肝细胞内FAK的分布,但可使肝细胞中黏着斑和肝静脉周围的整合素pl的含量增加,增加FAK磷酸化水平而使得其活性增强。2.FAK与脂质代谢:FAK能够通过多种途径活化丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-achvated protein kinases,MAPK)通路。FAK含有p130CAS接头蛋白的结合位点,p130CAS酪氨酸磷酸化能进一步聚集Crk、Nck接头蛋白与鸟嘌呤核苷酸交换因子(son of sevenless,SOS)结合,从而刺激MAPK信号途径。FAK还含有Grb2结合位点,当Tyr925位点被磷酸化后能募集Grb2/SOS复合物形成。另外FAK的活化还可使Shc的酪氨酸磷酸化水平升高,促进Grb2/SOS复合物的形成,同样可以增强MAPK活化。由此激活Ras-Raf-丝裂原活化蛋白激酶激酶(mitogen-activated protein kinase kinase,MEK)-细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases,ERK)通路,使下游的ERK表达增加。近年研究发现ERK可使激素敏感脂肪酶(hormone-sensitive triglayceride lipase,HSL)丝氨酸的第600位点磷酸化,HSL是脂解作用的关键酶之一,其活性增强可导致血清游离脂肪酸浓度升高,脂肪重新分布,引起脂肪肝等的发生。3.FAK与枯否细胞:枯否细胞(Kupffer cells,KC)是肝脏内的巨噬细胞,位于肝血窦内,与血浆直接接触,在乙醇诱导的肝脏损伤中具有重要作用,研究发现去除KC能够预防乙醇诱导的脂肪肝和肝脏炎症反应,从而减少了酒精性肝病的发生。有研究显示慢性乙醇刺激可诱发ERKl/2的活化增强,激活转录因子Egr-l,使KC中的肿瘤坏死因子α(TNFα)mRNA水平增高,是对照组的2倍。而TNFα是脂肪肝重要的炎性因子之一,能激活一系列炎症反应,在脂肪肝的发病过程中起重要作用。慢性乙醇作用可使FAK磷酸化水平增加,并通过上述各种方式激活ERKl/2而发挥作用。4.FAK与肝纤维化:ALD可表现为肝纤维化,多发生在肝细胞和静脉周围细胞,这也与实验中慢性乙醇饮食导致大鼠整合素p1含量升高在肝静脉周围尤其明显相一致。这可能是由于FAK在肝星状细胞(hepatic stelLate ceU,HSC)的增殖及肝纤维化形成过程中发挥了重要作用。在大鼠胆总管结扎肝纤维化模型中,随着肝纤维化程度逐渐加重,肝组织FAK磷酸化水平有所增强。FAK-PI3K-Akt信号通路在HSC增殖中发挥重要作用。Reif等研究发现抑制FAK活性可以阻止血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)诱导的PI3K和Akt活化,抑制HSC增殖;PI3K抑制剂LY294002、FAK和Akt的突变体均可抑制PDGF诱导的HSC增殖。FAK磷酸化能调控细胞周期相关蛋白,促进HSC增殖,使肝纤维化形成。Zhao等应用细胞周期蛋白1(cyclinDl)启动子荧光酶分析,FAK能通过ERK通路在转录水平调节eyclinDl的表达,实验证明ERK特异性抑制剂PD98059可以抑制FAK活化,减弱cyclinDl的表达。p160ROCK的特异性抑制剂Y27632干预大鼠HSC后,发现FAK与ERK磷酸化受阻,cyclinDl表达下调,细胞增殖停滞。5.FAK与细胞凋亡:Fujii等发现在原发性肝癌细胞中FAK的表达增加。30%的严重酒精性肝硬化者并发肝癌,如合并HBV和(或)HCV感染,发生肝癌的可能性更大。FAK持续活化可能是ALD导致肝癌的因素之一。失巢凋亡是指正常细胞在失去ECM、缺少黏附的情况下发生的细胞凋亡,这一机制能防止失去ECM联系的细胞在不适宜的位置黏附生长。过度表达FAK可能使细胞在缺乏黏附的情况下,转为非锚定生长,失去生长抑制而不断增生。应用小干扰RNA阻断FAK表达可明显增加细胞凋亡的水平,直接证明FAK参与抑制细胞的凋亡。FAK-PI3K是一个非常重要的锚定依赖的生存信号,FAK能激活PI3K介导的蛋白激酶B/Akt凋亡信号途径,活化抗凋亡蛋白Bcl-2,使细胞免于凋亡。FAK通过转录因子Jun的磷酸化激活JNK/SAPK途径。ERK信号通路影响cyclinDl的表达,从而调节细胞周期。因此FAK过度表达抑制细胞凋亡。FAK在ALD发病机制中的作用尚不完全清楚,可能与以下几个方面有关:慢性乙醇刺激可以上调黏着斑蛋白基因表达,增加整合素的聚集,而使FAK磷酸化水平上升,从而影响一系列下游的信号传导通路(图2)。FAK可通过各种通路激活ERK信号转导途径,增强HSL活性,激活转录因子Egr-l,促进KC TNFa表达,导致脂肪肝的发生。FAK诱导cyclin Dl转录,促进HSC增殖,从而引起肝纤维化。另外FAK过度表达可抑制细胞凋亡,这可能与晚期肝癌的发生有关。目前的研究只是证实在乙醇刺激的大鼠黏着斑蛋白基因表达上调,但FAK蛋白表达并没有显著改变,也没有直接证据证明FAK的磷酸化水平是否有变化,起主要作用的磷酸化位点、该位点激活后引起的下游效应、FAK-ERK通路在ALD发病机制中发挥的作用均待进一步研究。浙江省宁波市第一医院消化科 刘怡浙江大学医学院附属第一医院消化科 沈哲 陈李华 虞朝辉 厉有名原文链接:医脉通资讯